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Nevralgia pós-herpética (PHN) e canábis medicinal
A nevralgia pós-herpética (NPH) é uma condição de dor neuropática crónica que pode durar meses ou mesmo anos após um episódio de herpes-zóster, também conhecido como herpes zóster, e é uma das complicações mais comuns do herpes-zóster.
O herpes zóster apresenta-se como uma erupção cutânea dolorosa com bolhas numa área localizada e é causado por uma reativação do vírus varicela zóster num indivíduo que tenha tido varicela em criança. Depois de a varicela desaparecer, o vírus pode permanecer adormecido nas células nervosas, nomeadamente nos gânglios da raiz dorsal ou nos nervos cranianos. Os factores de risco para o herpes zoster são um sistema imunitário comprometido e ter tido varicela antes dos 18 meses de idade, embora possa ocorrer em qualquer idade, é mais comum em adultos com mais de 50 anos.
Os doentes que sofrem de Nevralgia Pós-Herpética (NPH) podem sofrer de diferentes tipos de dor, como dor em queimadura, dor lancinante (sensação de corte ou perfuração); hiperalgesia (estímulos dolorosos mais dolorosos do que o esperado); e alodinia (dor associada a um estímulo tipicamente não doloroso). Esta condição aparece em aproximadamente 10% dos pacientes com herpes-zóster de início na idade adulta. Uma vez que a PHN resulta de lesões nervosas no processamento somatossensorial do sistema nervoso periférico e central, pode ser difícil de tratar eficazmente.
A nevralgia pós-herpética causa um sofrimento considerável e resulta num encargo para os cuidados de saúde, tanto a nível individual como social. Os doentes sofrem de uma redução da qualidade de vida, do funcionamento físico e do bem-estar psicológico.
Nevralgia pós-herpética (PHN)
Fisiopatologia
Como já foi referido anteriormente, a nevralgia pós-herpética (NPH) é uma síndrome de dor neuropática causada pelo herpes zoster (HZ), uma reativação do vírus da varicela zoster (VZ), que apresenta uma fase prodrómica (sintoma inicial) caracterizada por dor, sensações pruriginosas e perceção tátil anormal, frequentemente acompanhada por um aumento da sensibilidade à dor. A seguir ao pródromo, surge o desenvolvimento caraterístico de uma erupção cutânea que progride por fases: maculopapular (borbulhas vermelhas), vesicular (bolhas cheias de líquido), pustular (pústulas cheias de pus) e crostas, acabando por levar à cicatrização, que pode ocasionalmente envolver cicatrizes.
A reativação do vírus VZ nos neurónios sensoriais origina uma resposta inflamatória que causa danos tanto no sistema nervoso periférico como no sistema nervoso central, com alguns estudos a apontarem para alterações neurodegenerativas extensas nos axónios dos nervos sensoriais de pequeno e grande diâmetro, bem como nos corpos celulares do gânglio da raiz dorsal e nas suas projecções no corno dorsal da medula espinal. A desmielinização axonal e a morte de células neuronais resultando em fibrose também estão presentes.
A lesão nervosa na PHN também desencadeia alterações neuroplásticas, que incluem:
- Regeneração anormal: Os terminais nervosos distais brotam de forma anormal, tornando-se hiperexcitáveis e descarregando espontaneamente
- Redução da inibição: Há uma perda de interneurónios inibitórios GABAérgicos no corno dorsal da medula espinal
- Aumento da excitabilidade: Ocorre uma sobre-regulação dos canais de sódio dependentes de voltagem e dos receptores TRPV1
Pensa-se que estas alterações contribuem para a sensibilização periférica e central, que é o mecanismo subjacente à dor crónica na NPH
Nevralgia pós-herpética (PHN)
Tratamentos à base de canábis e canabinóides
Tal como as formas semelhantes de dor neuropática, a NPH raramente responde aos analgésicos tradicionais, como a acetaminofena ou os anti-inflamatórios não esteróides. Por esta razão, têm sido recomendados vários medicamentos diferentes, como os antiepilépticos (pregabalina, gabapentina), os inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina (duloxetina) e vários antidepressivos tricíclicos. Por conseguinte, existe a necessidade de explorar outras opções de tratamento com diferentes modos de ação e de diferentes classes farmacológicas.
A planta Cannabis sativa tem sido apreciada pelas suas propriedades medicinais, e a sua utilização médica desde a antiguidade, e a descoberta do sistema endocanabinóide nos anos 90 provocou um interesse renovado. Alguns pontos-chave sobre os mecanismos, os receptores e os efeitos:
Canabinóides: A Cannabis sativa contém mais de 60 canabinóides, sendo a maioria dos efeitos mediados por receptores canabinóides.
Receptores: Foram identificados dois tipos principais de receptores de canabinóides: CB1 e CB2.
Os receptores CB1 encontram-se amplamente no sistema nervoso e parecem inibir a libertação de neurotransmissores.
Os receptores CB2 encontram-se principalmente nas células do sistema imunitário.
Principais canabinóides:
O THC (delta-9-tetrahidrocanabinol) é psicoativo e responsável pela maioria dos efeitos negativos do consumo de cannabis. Liga-se fortemente aos receptores CB1, provavelmente mediando os seus efeitos.
O CBD (canabidiol) não é psicoativo e pode neutralizar alguns efeitos negativos do THC. Tem baixa afinidade pelos receptores CB1 e CB2, mas pode atuar como modulador negativo do CB1, reduzindo os efeitos do THC.
O sistema endocanabinóide é omnipresente no reino animal e tem múltiplas funções que ajudam a manter a homeostasia do organismo. Encontrado sobretudo no sistema nervoso central e periférico, está envolvido em múltiplas funções fisiológicas, como a anti-nocicepção (bloqueia os receptores da dor), a cognição e a memória, a função endócrina, a função gastrointestinal, a inflamação e o reconhecimento imunitário. Os estudos sugerem que os canabinóides podem ajudar a tratar a dor neuropática de várias formas, tais como
- Aumento dos receptores canabinóides: As lesões nervosas em modelos animais levam a um aumento dos receptores canabinóides (CB-1 e CB-2) na medula espinal e no tálamo, áreas envolvidas no processamento da dor. Isto sugere que o próprio sistema canabinóide do corpo pode estar a tentar gerir a dor.
- Redução da sensibilidade à dor: Estudos realizados com agonistas canabinóides sintéticos mostraram uma redução da sensibilidade à dor (alodinia e hiperalgesia) em vários modelos de dor neuropática em ratos. Isto implica que a ativação dos receptores canabinóides pode suprimir diretamente os sinais de dor.
- Eficácia em todos os tipos de dor: Estes agonistas canabinóides foram eficazes na dor neuropática causada por lesões nervosas, diabetes, medicamentos de quimioterapia (paclitaxel, vincristina, cisplatina). Isto sugere que os canabinóides podem ter uma ampla aplicabilidade em diferentes condições de dor neuropática.
- Potencial para terapia combinada: Alguns estudos apontam para um possível efeito sinérgico entre o THC, o CBD e outros extractos de canábis. Isto levanta a possibilidade de combinar canabinóides para um melhor controlo da dor.
Os estudos que investigaram as combinações de THC e THC/CBD mostram uma redução significativa da intensidade da dor em comparação com a linha de base. Os doentes que receberam THC/CBD tiveram maior probabilidade de obter uma redução de 30% ou 50% da dor em comparação com o placebo, enquanto os que receberam apenas THC tiveram quase o dobro da probabilidade de obter uma redução de 30% da dor. O Dronabinol, um THC sintético, também se mostrou promissor num estudo, com uma redução significativa da dor e uma melhoria da qualidade de vida. No entanto, o CBD, o CBDV e o CT-3 requerem uma investigação mais aprofundada, uma vez que não mostraram um impacto estatisticamente significativo na redução da dor nos estudos disponíveis.
Apesar das limitações de alguns estudos, as revisões sugerem que os medicamentos à base de canábis proporcionam um alívio moderado da dor, melhoram a qualidade do sono e são geralmente bem tolerados, com efeitos secundários ligeiros. Estes resultados sugerem que a cannabis pode ser uma opção de tratamento razoável para a NP crónica, sobretudo quando outras terapias falham. Além disso, a canábis pode aliviar sintomas como náuseas, ansiedade e perda de apetite, que acompanham frequentemente a PN.
Embora seja necessária mais investigação, as provas actuais indicam que a canábis é promissora no tratamento da NP crónica e da NPH, oferecendo potenciais benefícios que vão para além da simples redução da dor.
Estudos sobre a canábis para a dor neuropática
| Referência (Ano) | País | Conceção do estudo | Total de participantes | Intervenções (por grupo) | Entrega | Duração do Tx |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Abrams et al. (2007) | EUA | DBRPCT Paralelo | 55 | Cigarros com THC 3,56% (27), cigarros com placebo (28) | Fumado | 5 dias |
| Almog et al. (2020) | Israel | Crossover DBRPC | 27 | Δ9-THC 0,5 mg por inalação (X), 1 mg por inalação (X), inalação de placebo | Inalador | 3 sessões de 150 min (2d washout) |
| Berman et al. (2004) | Inglaterra | DBRPCT Crossover | 48 | Sativex em spray (X), THC 2,7 mg em spray, Placebo em spray | Pulverizar | 14 dias |
| Eibach et al. (2020) | Alemanha | RDBPCT Crossover | 32 | CBDV 400mg/dia oral (X), óleo de placebo | Óleo | 4 semanas (3 semanas de intervalo) |
| Ellis et al. (2009) | EUA | DBRPCT Crossover | 34 | Cigarros com THC 1-8% (X), cigarros com placebo | Fumado | 5 dias (2 semanas de intervalo) |
| Karst et al. (2003) | Alemanha | Cruzamento | 21 | Cápsulas de CT-3 10 mg (X), cápsulas de placebo | Cápsulas orais | 1 semana (1 semana de intervalo) |
| Nurmikko et al. (2007) | Reino Unido e Bélgica | DBRPCT Paralelo | 125 | Sativex spray (X), Placebo spray | Pulverizar | 5 semanas |
| Selvarajah et al. (2010) | Reino Unido | DBRPCT Paralelo | 29 | Sativex spray (X), Placebo spray | Pulverizar | 10 semanas |
| Serpell et al. (2013) | Reino Unido, República Checa | DBRPCT Paralelo | 246 | Sativex spray (X), Placebo spray | Pulverizar | 14 semanas |
| Svendsen et al. (2004) | Dinamarca | RDBPCT Crossover | 24 | Dronabinol 2,5 mg cápsulas (X), cápsulas de placebo | Cápsulas orais | 18-21 dias (21 dias de washout) |
| Wade et al. (2002) | Reino Unido | DBRPC Crossover | 20 | THC/CBD 2,5 mg em spray (X), THC 2,5 mg em spray, CBD 2,5 mg em spray, Placebo em spray | Pulverizar | 2 semanas |
| Wallace et al. (2015) | EUA | DBRPC Crossover | 16 | THC 7% canábis vaporizado (X), THC 4% vaporizado, THC 1% vaporizado, Placebo vaporizado | Vaporizado | 4 x 4 horas (2w de lavagem) |
| Ware et al. (2010) | EUA | RDBPCT Crossover | 23 | THC 2,5%, 6,0%, 9,4 | ||
Referências
Johnson, R.W. e Rice, A.S.C. (2014) "Postherpetic neuralgia", New England Journal of Medicine/the New England Journal of Medicine, 371(16), pp. 1526-1533. https://doi.org/10.1056/nejmcp1403062.
Nalamachu, S. e Morley-Forster, P. (2012) 'Diagnosing and managing postherpetic neuralgia,' Drugs & Aging, 29(11), pp. 863-869. https://doi.org/10.1007/s40266-012-0014-3.
Dworkin, R.H. e Schmader, K.E. (2003) 'Treatment and prevention of postherpetic neuralgia,' Clinical Infectious Diseases/Clinical Infectious Diseases (Online. University of Chicago. Press), 36(7), pp. 877-882. https://doi.org/10.1086/368196.
Hadley, G.R. et al. (2016) 'Post-herpetic Neuralgia: a Review,' Current Pain and Headache Reports, 20(3). https://doi.org/10.1007/s11916-016-0548-x.
Snedecor, S.J. et al. (2014) 'Systematic review and meta-analysis of pharmacological therapies for pain associated with postherpetic neuralgia and less common neuropathic conditions,' International Journal of Clinical Practice, 68(7), pp. 900-918. https://doi.org/10.1111/ijcp.12411.
Money, S., Gharib, M. e Aiyer, R. (2020) 'Post herpetic neuralgia: recent advancements,' Current Emergency and Hospital Medicine Reports, 8(2), pp. 45-49. https://doi.org/10.1007/s40138-020-00212-7.
Elikottil, J., Gupta, P. e Gupta, K. (2009) The analgesic potential of cannabinoids. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3728280/.
Zubcevic, K. et al. (2023) "Oral capsules of tetra-hydro-cannabinol (THC), cannabidiol (CBD) and their combination in peripheral neuropathic pain treatment," European Journal of Pain, 27(4), pp. 492-506. https://doi.org/10.1002/ejp.2072.
Bennici, A. et al. (2021) "Safety of medical cannabis in neuropathic chronic pain management," Molecules/Molecules Online/Molecules Annual, 26(20), p. 6257. https://doi.org/10.3390/molecules26206257.
Petzke, F. et al. (2021) "Cannabis-Based Medicines and medical cannabis for chronic neuropathic pain", CNS Drugs, 36(1), pp. 31-44. https://doi.org/10.1007/s40263-021-00879-w.
Strand, N. et al. (2023) "Medical Cannabis: A Review from the American Society of Pain and Neuroscience,' Journal of Pain Research, Volume 16, pp. 4217-4228. https://doi.org/10.2147/jpr.s425862.
Money, S., Gharib, M. e Aiyer, R. (2020b) 'Post herpetic neuralgia: recent advancements,' Current Emergency and Hospital Medicine Reports, 8(2), pp. 45-49. https://doi.org/10.1007/s40138-020-00212-7.
Sainsbury, B. et al. (2021) "Eficácia dos medicamentos à base de canábis em comparação com o placebo para o tratamento da dor neuropática crónica: uma revisão sistemática com meta-análise", Journal of Dental Anesthesia and Pain Medicine, 21(6), p. 479. https://doi.org/10.17245/jdapm.2021.21.6.479.
Snedecor, S.J. et al. (2014b) 'Systematic review and meta-analysis of pharmacological therapies for pain associated with postherpetic neuralgia and less common neuropathic conditions,' International Journal of Clinical Practice, 68(7), pp. 900-918. https://doi.org/10.1111/ijcp.12411.
