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Perturbação obsessivo-compulsiva (POC) e canábis medicinal
A perturbação obsessivo-compulsiva (POC) é o principal exemplo de um conjunto de doenças conhecidas como perturbações obsessivo-compulsivas e relacionadas, um grupo de doenças que partilham algumas caraterísticas comuns, como uma preocupação obsessiva e comportamentos repetitivos. Este grupo inclui a perturbação obsessivo-compulsiva, a perturbação dismórfica do corpo e a tricotilomania (perturbação de arrancar o cabelo), bem como a perturbação de acumulação e a perturbação de escoriação (arrancar a pele).
Devido à sua prevalência, estimada entre 1% e 3% da população mundial, o TOC é um transtorno mental importante, cujas principais caraterísticas são a presença de obsessões e/ou compulsões,
Os doentes com TOC apresentam alguns conjuntos comuns de obsessões, tais como preocupações com a contaminação, juntamente com a lavagem ou limpeza, pensamentos persistentes sobre danos a si próprio ou a outros (cenas violentas; desejos de esfaquear alguém), juntamente com rituais mentais, e preocupações com a simetria, juntamente com a ordenação ou contagem, estes pensamentos repetitivos perturbam gravemente a vida e o bem-estar da pessoa. Numa tentativa de ignorar ou suprimir estas obsessões, o doente recorre a substituí-las por outro pensamento ou ação, envolvendo-se assim em comportamentos repetitivos ou exercícios mentais que obedecem a regras rígidas e que se destinam a reduzir a angústia ou a ansiedade. Outros sintomas menos comuns podem também estar presentes, como a escrupulosidade, o ciúme obsessivo e as obsessões musicais.
O diagnóstico de TOC normalmente requer que estas obsessões ocorram durante mais de uma hora por dia, sejam persistentes e não sejam despoletadas por um evento específico. Embora os medos de contaminação sejam bem conhecidos, as obsessões do TOC podem variar muito. Muitas pessoas podem não reconhecer seus pensamentos como TOC, e é comum ter várias obsessões e compulsões simultaneamente.
O início da TOC pode ocorrer na infância (por volta dos 10 anos) ou na adolescência/adulto jovem (por volta dos 21 anos), sendo mais frequente nos rapazes do que nas raparigas durante a infância, mas a proporção entre os sexos equilibra-se mais tarde. Pensa-se que a TOC tem uma componente genética, havendo uma maior probabilidade de a herdar se um familiar próximo a tiver, especialmente nos casos de início na infância, mas os mecanismos ainda são pouco conhecidos e os estudos têm sido contraditórios. Além disso, um vasto leque de factores ambientais, incluindo acontecimentos perinatais adversos, como complicações no parto, e acontecimentos stressantes ou traumáticos, foram identificados como potenciais factores de risco para a TOC, mas é necessário mais trabalho para avaliar a relação entre o ambiente e a TOC.
As pesquisas que utilizam técnicas de imagem para estudar os substratos neurais do TOC produziram evidências robustas sobre as regiões cerebrais implicadas na fisiopatologia do TOC, com o modelo predominante propondo que os sintomas obsessivo-compulsivos estão associados à disfunção do circuito córtico-estriado-tálamo-cortical. Este circuito é um loop que envolve o córtex frontal, os gânglios basais (incluindo o núcleo caudado) e o tálamo. De acordo com este modelo, um desequilíbrio neste circuito leva a uma sobreactividade nas vias que ligam o córtex orbitofrontal às regiões subcorticais. Como resultado, as pessoas com TOC podem tornar-se demasiado atentas a ameaças e envolver-se em compulsões como forma de gerir a ansiedade resultante.
Perturbação obsessivo-compulsiva (POC) e cannabis
Devido ao início precoce do TOC, a vida dos doentes é marcada por mais anos de incapacidade do que a dos doentes com esclerose múltipla e Parkinson. Além disso, e dado o facto de os sintomas serem expressos internamente e não externamente, a doença não é frequentemente reconhecida ou é mal reconhecida, mesmo em contextos de cuidados médicos. Muitos doentes também manifestam auto-estigma devido ao facto de estarem bem conscientes de que os seus sintomas compulsivos são excessivos e desejarem ter mais controlo sobre eles, pelo que carregam sozinhos o fardo da doença.
Os tratamentos actuais envolvem uma combinação de medicamentos, especificamente inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRS), e terapia cognitivo-comportamental (TCC) para o tratamento da TOC. Esta abordagem tem demonstrado melhorar significativamente os sintomas na maioria dos doentes. Os SSRIs actuam aumentando os níveis de serotonina, uma substância química cerebral envolvida na regulação do humor. A TCC ajuda os doentes a identificar e a desafiar os padrões de pensamento negativo que alimentam as obsessões e as compulsões.
Opções e limitações da medicação:
SSRIs: Estes medicamentos são normalmente o tratamento de primeira linha para o TOC e têm bons resultados a longo prazo. Alguns exemplos incluem a fluoxetina (Prozac), o escitalopram (Lexapro), a sertralina (Zoloft) e a paroxetina (Paxil). Os SSRIs podem demorar mais tempo a mostrar benefícios no TOC do que na depressão ou nas perturbações de ansiedade, mas pode ocorrer uma melhoria significativa em 2 semanas. O tratamento dura normalmente pelo menos 12 meses, e podem ser necessárias doses mais elevadas para obter uma resposta óptima. Alguns estudos sugerem uma ligação entre sintomas específicos de TOC e a resposta aos SSRIs. Por exemplo, o comportamento de acumulação ou a depressão grave, juntamente com o TOC, podem indicar uma resposta limitada aos SSRIs.
- Clomipramina: Este antidepressivo tricíclico tem um efeito semelhante ao dos SSRIs nos níveis de serotonina e pode ser eficaz para o TOC. No entanto, pode ter mais efeitos secundários do que os SSRIs.
- SNRIs: Estes medicamentos combinam os efeitos dos SSRIs com a inibição da recaptação de noradrenalina. A venlafaxina (Effexor) é um exemplo de um ISRS que tem demonstrado alguma eficácia no tratamento do TOC, particularmente nos casos resistentes ao tratamento.
Apesar de eficaz, não existe um único medicamento que funcione para todas as pessoas com TOC, e pode ser necessário um processo de tentativa e erro para encontrar a opção mais eficaz com menos efeitos secundários. Além disso, a medicação, por si só, não elimina completamente os sintomas, e algumas pessoas podem ter uma recaída depois de pararem de tomar a medicação. Além disso, estes medicamentos requerem normalmente um compromisso de tempo significativo, antes de ocorrerem melhorias visíveis. Por outro lado, aos doentes que não respondem aos SSRI são prescritos antipsicóticos, o que acarreta alguns inconvenientes, uma vez que os antipsicóticos podem ser eficazes em alguns casos, mas, mais uma vez, não em todos, e têm uma gama preocupante de potenciais efeitos secundários, incluindo aumento de peso, problemas metabólicos, perturbações do movimento e até uma doença rara, mas potencialmente fatal, chamada síndrome maligna dos neurolépticos.
As limitações dos tratamentos disponíveis mostram um quadro claro: existe uma necessidade desesperada de abordagens terapêuticas novas e mais eficazes para o TOC. Um alvo potencial é o sistema endocanabinóide (ECS). Estudos recentes, tanto em seres humanos como em animais, demonstraram que o SCE desempenha um papel fundamental na ansiedade, no stress, no medo e nos comportamentos repetitivos/habituais.
O ECS encontra-se em todo o sistema nervoso central e periférico (CNS/PNS), a sua principal função é manter a homeostase, tendo também sido implicado no equilíbrio calórico-energético, na função imunitária, na neurogénese, na dor, na excitação, no sono, na reatividade ao stress e no processamento da recompensa. A atividade do ECS no SNC impede o desenvolvimento de uma ativação neuronal excessiva. O sistema endocanabinóide é composto por:
Endocanabinóides (eCBs):
Estes são os mensageiros endógenos (produzidos naturalmente no corpo) do ECS. Actuam como sinais químicos, ligando-se aos receptores canabinóides. Foram identificados dois eCBs principais: a anandamida (AEA) e o 2-araquidonoilglicerol (2-AG). Estes eCBs estão envolvidos na regulação de vários processos fisiológicos, incluindo a perceção da dor, o humor, a memória e o apetite.
Receptores canabinóides:
Trata-se de estruturas proteicas localizadas à superfície das células, particularmente abundantes no cérebro e no sistema nervoso central. Os dois principais receptores são o CB1R, que se encontra principalmente no sistema nervoso central, e o CB2R, mais frequente no sistema nervoso periférico e nas células imunitárias. Quando os eCBs ou outras moléculas canabinóides se ligam a estes receptores, desencadeiam uma cascata de respostas celulares.
Enzimas:
Estes catalisadores biológicos desempenham um papel crucial na manutenção do equilíbrio do ECS. A amida hidrolase de ácidos gordos (FAAH) e a lipase de monoacilglicerol (MAGL) são duas enzimas-chave responsáveis pela degradação dos eCB após terem exercido os seus efeitos. Isto garante que o sinal dos eCB não persiste indefinidamente e permite um controlo preciso da atividade do sistema.
Os endocanabinóides (eCBs) são neurotransmissores invulgares, uma vez que a sua síntese ocorre apenas quando necessário, em vez de serem continuamente produzidos e armazenados nas vesículas sinápticas. Os eCBs são sintetizados a partir de lípidos da membrana celular em resposta à estimulação do neurónio pós-sináptico, sendo depois libertados no espaço extracelular.
Uma vez que o prefixo "endo" implica que estas moléculas são produzidas naturalmente pelo organismo, é razoável inferir a existência de compostos semelhantes com origem noutros organismos. A planta Cannabis sativa produz mais de 108 fitocanabinóides, incluindo o Δ9-Tetrahidrocanabinol (THC) e o canabidiol (CBD), que foram isolados em laboratório e outros sintetizados integralmente, produzindo compostos purificados ou misturas que podem ser utilizados no tratamento de várias doenças.
Canabinóides exógenos atualmente disponíveis
| Agente | Classe | Estatuto jurídico nos EUA | Método de entrega | Utilização aprovada |
|---|---|---|---|---|
| THC | Fitocanabinóides | O mesmo que a canábis (Lista I) | Fumado/vaporizado, spray oromucoso, cápsulas | Nenhum |
| CBD | Fitocanabinóides | O mesmo que a canábis (Lista I), exceto na forma de cápsulas (Lista V) | Fumado/vaporizado, spray oromucoso (não aprovado), cápsulas | Epilepsia pediátrica |
| Nabiximol | Fitocanabinóides (THC e CBD) | Não aprovado | Spray oromucoso | Não aprovado (aprovado no Canadá e em partes da Europa) |
| Dronabinol | Fitocanabinóides | Aprovado pela FDA | Cápsulas, líquido oral | Náuseas/vómitos associados ao cancro |
| Nabilona | Canabinóide sintético | Aprovado pela FDA | Cápsulas | Náuseas/vómitos associados ao VIH/SIDA e ao cancro |
Há indícios que apontam para a existência de uma ligação entre a SCE e os sintomas da TOC, a começar pela elevada densidade de receptores CB1 em regiões que se pensa estarem implicadas na TOC, incluindo o córtex pré-frontal, os gânglios basais, o hipocampo e a amígdala; estudos pré-clínicos (principalmente em roedores) sugerem que a sinalização canabinóide pode ter impacto em funções neurocognitivas relevantes para a TOC, incluindo o medo e o equilíbrio entre estratégias de ação orientadas para um objetivo e estratégias de ação habituais. Além disso, os canabinóides podem melhorar os sintomas em modelos animais de ansiedade e comportamento compulsivo. Por último, estudos preliminares de canabinóides em pacientes com TOC e perturbações relacionadas (ansiedade, perturbações de tiques) sugerem a potencial utilidade clínica dos agentes canabinóides.
Resumo das conclusões dos estudos em animais sobre canabinóides e modelos de TOC
| Descrição do modelo | Compostos utilizados | Resultados |
|---|---|---|
| Teste de enterrar mármores (comportamento do tipo compulsivo) | Agonistas CB1R, inibidor do metabolismo da AEA | Redução do número de berlindes enterrados (efeito anticompulsivo) em doses baixas, doses elevadas podem aumentar o enterramento (efeito bifásico). |
| Teste de enterramento de mármore | AEA | Redução do enterramento em doses baixas, aumento do enterramento em doses elevadas (efeito bifásico) mediado pela ativação do TRPV1 em doses elevadas. |
| Teste de enterramento de mármore | CBD | Redução do número de berlindes enterrados (efeito anticompulsivo) através da ativação dos CB1R e não dos receptores 5HT. O efeito mantém-se durante 7 dias. |
| Teste de enterramento de mármore | Inibidor da FAAH, AEA, inibidor da recaptação da AEA | Efeito bifásico no enterramento (diminuição em doses baixas, aumento em doses altas). Potencia o efeito de doses sub-eficazes de fluoxetina. Bloqueado por um antagonista CB1R. |
| Condicionamento do medo (extinção prejudicada no TOC) | Agonistas CB1R (dose baixa) | Redução da reatividade ao medo condicionado (extinção reforçada). |
| Condicionamento do medo (extinção prejudicada no TOC) | Ratos knockout CB1R | Extinção prejudicada das memórias de medo. |
Notas:
A extinção prejudicada refere-se à dificuldade de esquecer ou enfraquecer uma associação aprendida entre um estímulo e um resultado negativo.
AEA = Anandamida; CB1R = Recetor canabinóide tipo 1; FAAH = Hidrolase de amida de ácido gordo
TRPV1 = Membro 1 da subfamília V dos canais de catiões do potencial recetor transitório
Canabinóides para Ansiedade, Comportamentos Repetitivos e TOC: Um resumo de estudos em humanos
| Área de estudo | Substância utilizada | Quantidade e entrega | Conclusões | Problemas/Falhas | Descrição da substância |
|---|---|---|---|---|---|
| Ansiedade e medo (controlos saudáveis) | CBD, Dronabinol | N/A (estudo imagiológico) | Redução da resposta da amígdala a estímulos de medo, facilitando a extinção do medo. Aumento da atividade do vmPFC com o Dronabinol. | N/A | - CBD: Actua em vários receptores, pode aumentar os níveis de AEA. Não psicoativo, pode neutralizar os efeitos do THC. - Dronabinol: THC sintético. |
| Ansiedade e medo (Adultos saudáveis) | CBD | N/A (ambiente laboratorial) | Redução da ansiedade induzida experimentalmente, aumento da extinção da memória do medo. | Limitado a ambientes laboratoriais, pode não se traduzir em ansiedade no mundo real. | O mesmo que acima para o CBD. |
| TEPT | Dronabinol, Nabilone | N/A | Redução dos sintomas, incluindo a reação ao medo. A nabilona pode melhorar os pesadelos e as insónias. | Resultados mistos, são necessários mais estudos. | - Dronabinol: THC sintético. - Nabilona: Canabinóide sintético com efeitos semelhantes aos do THC. |
| Ansiedade (geral) | CBD | Diversos | Resultados mistos, pode reduzir a ansiedade induzida experimentalmente, mas não os níveis de base. | Os estudos utilizaram frequentemente doses únicas, sendo necessários estudos mais robustos com doses múltiplas. | O mesmo que acima para o CBD. |
| Comportamentos repetitivos (Síndrome de Tourette) | Cannabis fumada, Dronabinol | N/A (canábis fumada), Várias doses (dronabinol) | Redução dos tiques e impulsos motores em relatórios de casos e inquéritos. Os ensaios com dronabinol mostraram-se promissores, mas limitados pelo pequeno tamanho da amostra e pelas elevadas taxas de desistência. | Provas limitadas e inconclusivas, necessidade de estudos de maior dimensão. | - Cannabis fumada: Contém quantidades variáveis de THC, CBD e outros canabinóides. - Dronabinol: THC sintético. |
| Comportamentos repetitivos (Tricotilomania) | Dronabinol | 10mg, 3 vezes ao dia | Redução dos comportamentos de puxar o cabelo (ensaio aberto, sem controlo com placebo). | Limitada pela falta de controlo com placebo, necessidade de estudos controlados. | O mesmo que para o Dronabinol. |
| TOC (Relatos de casos) | Dronabinol | 10 mg, 3 vezes por dia (caso 1), 10 mg, duas vezes por dia (caso 2), 20 mg por dia (caso 3) | Redução dos sintomas de TOC nos 3 casos, utilizados como complemento de outros medicamentos. | Limitado a relatos de casos, necessidade de estudos controlados. | O mesmo que para o Dronabinol. |
Ensaios clínicos
Título: Efeitos da Marijuana nos Sintomas de TOC
Ligação: https://clinicaltrials.gov/study/NCT03274440,Obsessive-Compulsive Perturbação
Tipo: INTERVENCIONAL
Referências
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